“桐庐方案”赢得百姓叫好

中国报道讯（苏礼彬 报道 通讯员 洪英）“血糖正常了，我的心病去掉了，中医药真是个宝啊!”

浙江桐庐县旧县街道的钟阿姨说这话时，一脸的轻松之色。她是一位糖尿病的“老病号”，长期以来她的血糖控制不佳，空腹血糖一直在11.0mmol/L处徘徊。今年以来，她接受了县中医院创新推出的“中医药+慢病管理”疗法，她的血糖经药物调整降到7.5mmol/L左右后，又经两个月中医药综合调理，如今血糖已控制在正常范围内，在随后的眼底镜及肝肾功能、尿常规等项目的检查中，目前也没有并发症迹象。钟阿姨紧锁的眉头，如今终于舒展开了!

一项改革普惠“两慢病”患者

事实上，在桐庐县像钟阿姨这样的例子举不胜举。

2020年以来，桐庐县中医院医共体以基层为重点，中西医并重，精心打造“中医药+慢病管理”新模式，实现了慢病早期防治，发挥出了中医药在慢病急性期治疗中的优势，达到了用中医药提升慢病患者康复治疗效果。截至目前，桐庐县中医院医共体管理高血压患者14020 人，规范管理率 71.35%，控制率69.23 %;管理糖尿病患者4015 人，规范管理率 70.86 %，控制率51.31 %。中医院医共体推出的新模式，赢得了“两慢病”患者叫好!

桐庐是“药祖圣地”，中医药是特有的卫生资源。随着人民群众生活水平不断提高，各种慢性病也如影随形，尤其是高血压和糖病，更成为最为常见、多发的慢性病。

以桐庐县中医院医共体桐君院区为例：辖区内常住人口47885人，截止2021年6月底，在管的高血压患者就有6119人，这些患者中高血压长期控制不稳定的有357人，占患者总人数的5.83%;辖区内现在管糖尿病患者有1819人，其中血糖长期控制不稳定686人，占糖尿病患者总人数的37.71%。

针对这一现实情况，县中医院医共体开展“两慢病”改革，主要内容是对病人根据等级评估进行分级管理，推出了“分级3+2”管理新模式，对“两慢病”患者实行从门诊、住院到全科医生随访的全周期“闭环式”健康管理。

此项改革中最大的亮点是努力发挥中医药的特色优势，积极探索将中医药文化融入“两慢病”管理的新路径，并且对于临床单纯药物控制疗效不佳的慢病患者，给予“三张处方”干预。

第一张是“医疗处方”。是通过规范的诊疗和中医辨证施治后，为患者开具相应的中西医处方;第二张“个性处方”，对患者不良的生活方式及危险因数进行干预，开具个性化的健康处方，如穴位按摩、耳穴压豆等中医适宜技术;第三张“养生处方”，根据“未病先防、既病防变、愈后防复”的中医理念，结合《八段锦》健身操、每日一茶等手段，提升患者疾病预防管理能力。

为将“两慢病”改革落到实处，目前，县中医院医共体共建立61支家庭医生签约团队，有22名专科医生参与到每支签约团队中，服务于基层百姓、指导提高团队医务人员的两慢病业务能力。家庭医生对慢病签约病人要完成每月的访视对接，并为稳定病人提供3个月内的长处方服务。

在推行“两慢病”改革中，一批中医专家成为“马前卒”。

县中医院共组织10名中医专家，每周定期到5家院区上班，带教西学中医生和基层中医师。各院区则安排出5名基层全科医生(有西学中证)每周固定半天到总院，跟着中医专家抄方学习。此举旨在做强两慢病改革“底盘”，使基层的全科医生在服务签约慢病病人时，可以将中医调理和针灸穴位治疗，准确有效地用于慢病的全周期管理之中。与此同时中医专家们还不辞辛劳，定期走进基层，送医疗服务到“两慢病”患者的家门口。

今年5月，中医院医共体内分泌科专家皇甫烨辉主任，到旧县院区坐诊，为该院区前期筛查出来的一些有并发症迹象的两慢病患者进行诊治。他发现其中有一位俞大妈，空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.9mmol/L，视物不清有三年，眼底照片提示：她的双眼眼底渗出明显，之前已经过2次药物调整，可血糖仍控制欠佳。皇甫医生看过后，马上建议俞大妈住院治疗。经过俞大妈同意后，皇甫医生立马给俞大妈安排了住院床位。经过短短1周时间，俞大妈的血糖就得到了很好地控制。俞大妈和家人们都很高兴。当地慢病患者也说：“过去是病人到县城寻名医，如今名医到乡下看病人。我们看病不用走远路，不用多花钱，轻轻松松地就可以在‘家门口’看专家门诊了。”

“三张处方”为患者带去福音

“两慢病”管理服务改革，为基层慢性病患者带来福音。以桐君院区为例：全院区纳入规范个性化“两慢病”全周期健康管理的共有1051名病人，对每月血压或血糖控制不稳定人群进行登记并跟踪管理的共有790人(其中高血压227人、糖尿病349人，高血压合并糖尿病214人)。通过个性化诊疗、中医药饮片处方、中医药适宜技术治疗、健康处方干预、上下联动医防融合等举措，血压、血糖控制稳定的有251人，(其中高血压90人、糖尿病75人、高血压合并糖尿病86人)，血压、血糖控制率31.77%。

为了做好慢病高血压病人管理，县中医院医共体还启动IHEC管理中心。总院专家每周定时到5家院区门诊和带教，并制定和建立了iHEC管理体系。此举极大地提升了高血压的知晓率、治疗率和控制率。中医院医共体新发现高血压病人773人，建立iHEC高血压病人规范档案2497人，2020年11月被评为全国“最佳IHEC中心”。

在此项改革中，一大批困难群体的两慢病患者得到特殊照顾。

根据县里出台的配套政策，县中医院医共体对辖区内2级以上残疾人，严重精神病障碍患者，计生特殊家庭,纳入困难群众慢病患者免费服药管理，可享受慢性病免费服药36个品种，对长期卧床、行动不便的患者，还提供代配药、送药上门服务。据统计，2020年中医院医共体下属的5家院区，共为两慢病困难人群服务1003 人，免费用药率达89.53%，同时还为70岁以上老年慢病人群免费流感疫苗注射达9104人。

旧县院区鸿儒村有位姓雷的阿姨血糖控制不稳定。鸿儒村乡村医生王医生从得知这一情况后，为雷阿姨申请了困难人群免费服药的优惠政策，并且经常上门开导她，有时发现她口服药物吃完了还没有来配，就及时送药上门。医生的贴心服务，使雷阿姨重振生活信心，通过王医生和她自己的努力，如今血糖、血压控制的非常稳定。附近村民都感动地说：“又医病，又医心，真正是医者仁心啊!”

责任编辑：文佳