浙江鄞州：医疗费用零星报销可以不繁不堵

中国报道讯（黄正义 通讯员 严益军）2023年鄞州区共办结医疗费用零星报销22852人次，涉及金额超过1亿元，其中网上办5423人次，乡镇街道收件3286人次，同比分别增长225.1%、26.9%，“网上办+就近办”占比从22年的20.1%提高至38.1%；除金额较大、涉及第三方责任等需核查情况外，一般件在10个工作日之内办结。

零星报销是参保人因急诊、异地就医、网络故障等原因未能医保直接结算情况下兑现参保权利的最后救济途径，但也是国家医保局《关于加快解决群众办事堵点问题的通知》中指出的首要堵点：报销材料复杂、等待时间漫长。《全国医疗保障经办政务服务事项清单》及《社会保险经办条例》要求的工作时限均为30个工作日。高效不堵不仅是政务服务的基本要求，而且对于参保人尤其是部分重病、大病参保人缓解垫资压力有积极意义。

“据国家医保局公布的数据，23年全国报销人次超过25亿，涉及金额超过2000亿，对应的社会资源占用相当可观，所以首先是提高直接结算率、减少零报量。鄞州区零报量因医保统一信息平台上线后承接了部分原上海代报点的分流而有所增长，但全大市零报量已连续三年下降。本地零报件主要为新生儿、医保转移、身份转换等，基本保持稳定；异地结算的推进是总量减少的主要原因。目前零报件中异地就医占六成左右，直接结算仍有较大的提升空间，除继续异地就医政策宣传，经办端点对点告知、做好多通道备案工作以及协助异常结算排查是常规也是重点。”区医保中心主任汪江杰介绍。

23年鄞州区完成异地转诊、长期居住等备案审核3699人次，其中线上自助申办2949人次，就医地涵盖境内全部省级行政区286个地级行政单位，临时就医全国免备案；及时排查各类结算异常300余人次，有效保障异地就医直接结算。区内参保人异地结算从22年的25.2万人次增长至23年的49.1万人次。

经办层面，当零报不可避免，网上办显然是最便捷的选择，浙江政务网、浙里办APP以及支付宝、微信“浙里办”小程序都有申办入口，通常只需上传票据、清单、病历（出院小结）。“有个比较有意思的数据，23年办结件中，60岁以参保人申办件占到60.9%，在联系反馈中了解到除部分由家人代办，多数系本人办理，最大年龄79岁，其实也好理解，一方面老年人就医频次高，另一方面我们可能低估了老年人的学习能力。在我们窗口，只要愿意，一定教会为止，因为确实不难，而且应用端都有适老化设计，我们也提供相应的图文、视频教程。”仇继栋主要负责网上办零报审核。23年12月起，财政电子票据共享获取从省内扩展到长三角，网上办进一步简化。

“坚持传统服务方式与智能化服务创新并行”，网上办的优势并不兼容所有情形，如非电子票据，如确实不适应智能手机。多年的培育同样让“就近办”深入人心，收件稳步增长，无效件逐年下降，业务能力从简单的材料收集提升到对报销政策的解释、报销金额的预算，在家门口办事，在家门口解惑。“就近办”不止是乡镇、街道、社区，也可以是就医地，23年10月，医保经办再进医疗机构，借助医疗机构先天优势，在政策咨询、异地备案、新生儿报销、生育津贴支付等领域开展合作，全面升级“一点一地一站式”医保服务。

“网上办、就近办目前主要还是收件，零报堵不堵最关键的环节还是在审核。零报审核可以理解为直接结算的人工模拟，需要人工对费用清单按医保要求归类计算，对政策储备及医学知识有较高要求。因为需兼顾窗口工作，我们区可全职从事零报的大致在6-7人，人均办件量居全市首位，一个在工具，一个在人。我们配有内外科等几乎全套医学类教材，我们归集几乎全部的财政电子票据平台及各省诊疗服务目录，我们还是全市唯一的OCR智能零报试点、训练单位；人员基本都有医学基础，而且各有特色，如有的录入很快，有的政策很熟，合理分工、效率优先，同时确保基金安全。当然，无论后台如何复杂，我们希望给办事群众一个最简洁的界面，一个最正确的结果，不繁不堵、不错不漏。”汪江杰最后说。

责任编辑：周雪华