临海市一医院：从“心”出发 守护心血管健康

中国报道讯（徐新磊报道）“阿公，最近血压控制得不错，要继续保持，如果有不舒服就给我打电话。”阿公感激不已：“谢谢医生，你教的口诀我都记得，少吃盐，少生气，不喝酒，不抽烟。”

自“三高共管 三级协同”慢病管理工作开展以来，家庭医生们已经受到了无数慢病家庭的感激。为健全建立“以人为本”的整合型卫生服务体系，推动分级诊疗，临海市第一人民医院医共体以高血压、高血糖、高血脂等基层主要的慢病为抓手，通过构建三级协同体系，探索慢病防控一体化的有效管理模式和防治网络。

三级协同是为了整合医共体优质医疗资源，按分级诊疗、急慢分治、上下联动、医防融合的原则，实现由“疾病治疗”向“健康管理”的转变。 村级医疗机构设置“三高驿站”，负责辖区内“三高”疑似患者及高危对象的筛查发现、建档签约、服药管理、随访管理、健康指导、协同诊疗；镇级卫生院设置“三高单元”，负责辖区内“三高”患者诊断、评估分级、拟订常规药物治疗方案及个性化健康管理方案、并发症筛查、年度综合评估、上下协同诊疗、对下级培训指导工作；医共体总院设置“三高中心”，除了承担三高的高级专科中心职责，同时承担“三高单元”或“三高驿站”职责，为院内就诊的三高患者提供一体化服务。

为确保“三高共管 三级协同”工作快速推进，临海市第一人民医院医共体成立了工作领导小组，由医共体各职能部门共同负责“三高共管 三级协同”工作的领导和组织协调。在总院设置慢病管理中心，在分院开设慢病一体化门诊，实现诊前、诊中、诊后闭环管理。作为医共体总院“三高共管 三级协同”慢病防控管理模式的试点，括苍分院院长王苏说：“各项措施的实施有效提高了基层医疗机构的医疗服务能力，缓解了基本医疗和公共卫生服务的压力。”

该模式明确了上下三级协同服务责任清单，实现了医共体内药品目录的统一。此外，总院“三高中心”专科专家还制定了诊疗培训计划，对括苍镇全科医生进行了“三高”防治指南业务培训，并对试点村群众进行健康知识宣教，提高群众对“三高”的知晓率。

截至5月8日，括苍分院体检总人数6606人，糖化血红蛋白检测226人，由村医发放颈动脉斑块检查通知单，告知检查时间，邀请上级医院专家做B超及临床诊断，颈动脉斑块筛查401人次。

慢病防控需持之以恒，善作善成，久久为功。据介绍，临海市一医院“三高共管 三级协同”慢病防控管理模式由医共体总院牵头，乡镇卫生院和社区卫生服务中心为纽带，家庭医生团队为“网底”，对高血压、高血糖、高血脂三类慢病患者进行规范化管理，采用基层首诊、远程会诊、双向转诊等方式构成管理全链条，“三高共管 三级协同”慢性病防控“临海”模式只有进行时，没有完成时。下阶段，总院将结合筛查摸底结果，安排专科专家每周定期到括苍分院坐诊，通过优质医疗资源下沉，进一步方便群众就医，努力打造临海医防融合的县域整合型服务体系样板。

责任编辑：张卫飞