浙江衢州：“5严查”“4协同”“3平台”全力提升医保基金监管效能

中国报道讯（刘娟 林启勇 报道）医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。7月5日，浙江省衢州市召开了衢州市全力提升医保基金监管效能新闻发布会，介绍了全市医保基金监管效能情况，重点提到了“5严查”基金监管体系，“4协同”部门联动机制，以及“3平台”织密智能防护网。

据了解，衢州医保局成立以来，全市医药机构违规违约行为得到有效遏制，获得了浙江省人民满意的公务员集体等含金量高的荣誉。其中，2023年处罚违法违规定点医药机构超200起，解除医保定点协议近10家，暂停医保定点协议10余家，联合公安查办移送司法机关追刑100余人。衢州市全力提升医保基金监管效能情况如下：

构建“5严查”基金监管体系

一是经办机构全覆盖稽查，监管不留死角。坚持每年梳理出多发性问题清单，现场稽核检查全市定点医药机构1200余家，三年来累计检查定点机构3800余家次，解除医保服务协议超50家次，暂停医保服务协议100余家次。

二是上下协同飞行检查，破解监管难题。落实省飞检迎检任务并同步开展市内交叉检查。2023年，针对口腔、康复理疗、医学影像、检查检验等4个重点领域，开展了省级飞行检查，市级交叉检查，查实违规10余家次。

三是行政部门日常核查，实施安全体检。健全投诉举报、“双随机一公开”等日常监管制度，对案源开展现场核查，出台违法行为“首违不罚”实施办法。2023年，日常核查案源200余次，并对查实的举报按规定发放奖励，对部分机构按“首违不罚”处理。

四是跨部门协同联查，提升治理质效。每年聚焦骨科、血透、心内等不同的重点领域，联动市县两级法院、检察院、公安、财政、卫健等部门，开展打击欺诈骗保专项整治行动。累计联合行动7次，将涉及违法犯罪及时移送司法机关和纪检机关处理。

五是两定机构主体自查，存量问题清零。每年年初，为充分发挥飞行检查“查处一批、规范全市”的综合效应，梳理下发整改问题清单，深入开展市域内全覆盖两定机构自查自纠行动，全面压实两定机构自我管理主体责任。

强化“4协同”部门联动机制

一是强化部门协同联动。为充分发挥跨部门监管合力，实现一案多查、一案多处的跨部门联合监管机制，市医保局联合公安、卫生健康等五部门制定出台了《衢州市医疗保障基金多部门联动监管工作实施意见》及实施细则。

二是强化信用协同管理。以医保信用体系建设为载体，全面做实机构和个人的信用评价和应用工作，形成守信激励和失信惩戒机制，评价结果应用延伸到银行金融机构的融资和理财激励。

三是强化行业协同自律。通过“行业协会引领、定点机构自律、预警平台提醒、年度报告监测”等4道防线，压实主体责任，激发医保行业自律的内生动力。推行“协议签订、积分扣除、惩戒落地、档案管理”等4个闭环举措，对医保医师实行按年度12分制的积分累计考核管理。

四是强化社会协同共治。精心组织开展打击欺诈骗保普法宣传，每年开展不同主题的集中宣传月活动，通过制发资料、“线上+线下”、宣誓承诺、曝光典型案例、知识竞赛、召开座谈会等形式强化宣传。

运用“3平台”织密智能防护网

一是“人防”加“技防”，智能监控平台再升级。迭代升级国家智能监控示范点建设成果，在国家“智慧医保”系统中嵌入全费用结算、视频监控、身份核验、医保医师、电子处方等七大监管子系统。2023年，全市实现对50%的定点医药机构非现场监管，完成人证比对三百万次，电子处方流转超万笔。

二是“事后”延“事中”，智能审核平台再提升。依托重建的智能审核省集中新系统，全面梳理建设违规行为“知识库”、“规则库”，最大化实现违规基金月度实时扣款。2023年，实现对全市所有定点医药机构上传的医保结算数据全量机审，发现并及时处置疑点数据，以及拒付基金相应违规费用。

三是“线下”到“线上”，智能办案平台再扩面。以省医保基金行政监管执法试点为契机，全面启用疑点数据筛查、线索处置、案源登记、行政立案等全流程案件线上处置模块，确保严格规范公正文明执法，提升行政执法质效。

“我们相信，全市医保部门将坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，持续推进医保基金监管工作的制度化和规范化，坚决守住医保基金安全底线，为高质量发展建设四省边际共同富裕示范区作出新的更大的贡献。”衢州市医疗保障局党组成员、副局长邵勇刚介绍道，衢州决定今年开展全市221家定点医药机构安全体检综合巡查工作，实现5年内全市所有定点医药机构综合巡查全覆盖。

责任编辑：薛俊棋