宁波市鄞州区东钱湖镇作为中国经济较发达地区，2024年全镇实现地区生产总值78.7亿元，增幅2.4%。2024年辖区常住人口82406万，65周岁及以上老年人口12223万，占 14.83%。根据联合国关于老龄化的划分标准，鄞州区东钱湖镇已进入深度老龄化社会。东钱湖镇中心卫生院积极响应宁波市政府医康养护一体化改革试点要求，全面形成了社区场景下基于老年人健康状况分层的嵌入性、接续性医养结合模式，为老年人提供持续、全面、系统且精准的医养服务。
一是坚持改革赋能，构建医养服务“优质体系”。一方面，基于健康分层下医养需求，对健康、基本健康老人提供嵌入养老机构、社区、家庭的医疗服务。2025年，医院以钱湖人家居家养老服务中心为载体，嵌入建成“智慧自助卫生室”，形成了全市首家医康养护综合服务中心，一站式提供专业医疗康复、老年助餐、生活照护等服务。另一方面，对不健康的老年人（以失能和临终期老人为主）提供接续城市大医院重症出院后的基层医院接续性医养结合服务。医院在全院230张床位基础上，内设100张床位的老年医学病区，重症医学床位26张，主要提供以医疗诊治为重点的医养服务。
二是坚持机构协同，构建院内院外“均衡协同”。首先，院内加大老年医疗的服务供给，推动老年病相关重点专科建设，提供高血压、糖尿病、慢阻肺、骨质疏松、脑卒中等慢性病“诊前、诊中、诊后”全周期服务。开设老年医学门诊、老年病床和综合评估室。第二，院外实行“机构养老床位、居家养老床位、家庭病床、住院床位、重症床位”五床联动，活力老人、半失能老人、失能老人均能在五床中得到医疗、养老服务供给。第三，开展家庭医生居家医疗服务。家庭医生每周二次对医康养护综合服务中心老人进行医疗查房，制定个性化健康管理方案。针对居家老人尤其是脑血管意外瘫痪康复期等失能群体，提供上门护理、家庭病床、安宁疗护等延伸服务，有效缓解家庭医疗照护压力。
三是坚持医防融合，构建全体老人“全域服务”。首先，应用DEEPSEEK人工智能技术，基于全民健康档案信息，为辖区每位老人进行全民健康画像，精准识别慢性病靶器官损害风险，实现“早发现、早干预”。第二，利用物联网技术，为失能老人开展健康远程监测与预警，配置穿戴式健康监测设备，实现血压、心率、血糖等指标远程健康监测与预警。第三，在支付宝 APP 上线互联网医院，为病情稳定的老年慢病患者提供线上续方送药入户服务，具有一键续方、医保结算、24 小时高效送达的特点，老人的家属还可通过“浙里护理”平台为老人预约导尿管、鼻饲管更换等医疗护理服务。
钱湖医院《数字医疗支撑下的医养结合服务模式实践与思考》列入世界卫生组织创新案例，国家卫健委医养结合先进典型案例和宁波市发改委共富宣传案例。老人整合照护供给能力快速提升，近三年老人住院患者出院人次累计增长57%，家庭病床累计增长17.35%。医院实现以机构为支撑、社区为依托，居家为基础的多元医养结合服务场景，医疗与养老持续联动，有效盘活医疗和养老服务资源。2025 年6月，全市首家“东钱湖镇医康养护综合服务中心”成为嵌入式医养服务“钱湖样板”。（鄞州区东钱湖镇中心卫生院）
责任编辑：周雪华
