严厉打击欺诈骗保苏沪门诊刷卡互通

3月22日，江苏省医疗保障工作会议在宁举行。这是各地组建成立医疗保障局后召开的第一次全省系统年度会议。

新组建的医疗保障局将医疗保险、医药价格、医疗救助、医保支付、药品耗材招采等原来分散在多部门、多头管理职能归并整合，通过医疗保障领域根本性制度安排，更好地适应人民群众对更高质量医疗保障和健康生活的需求。

对于江苏7721.8万参保人来说，最关心的莫过于基金安全、待遇保障以及相关服务能否更便捷，当天会议上部署的今年工作对此一一予以回应。

建全省统一医保基金监控平台

医保基金是老百姓的“保命钱”，确保基金安全涉及每一位参保人的切身利益。新成立的医保局将强化基金监管、严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务。去年11月省医保局挂牌以来，先后检查定点医药机构15866家，检查覆盖率超49%，查实违规案例9112例，追回基金2944万元，起到有力的震慑作用。

今年医保部门将实现定点医药机构现场检查全覆盖，对违反协议约定骗取医保基金的行为坚决顶格处理。同时促进基金监管和经办服务适度分离，堵塞制度漏洞，着手推进医保基金监管地方立法工作，建设全省统一的医保基金职能监控平台，推进医保智能监控系统向所有定点医疗机构延伸，加快实现对定点机构、医保服务医师、医保医疗服务行为全流程的整体覆盖。加快建立医疗保障领域黑名单制度，建立完善欺诈骗保联合惩戒机制。

三大改革着力破解“看病贵”

药品价格虚高、医用耗材贵、检查检验多，是造成“看病贵”的重要原因。医保部门今年将突出抓好医保支付、医用耗材招标采购和医疗服务价格三大改革，着力破解“看病贵”。

通过谈判协商，合理确定各定点医疗机构住院费用总额控制指标。重点推进按病种付费，年内各设区市按病种付费的病种数达180种以上，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达20%以上。

推进按疾病诊断分组付费(DRGs)国家试点，同步启动省级试点。适度提高基层医疗机构支付比例，支持家庭医生签约服务，引导就医流向。探索开展紧密型医联体总额付费，支持紧密型医联体建设。

重点推进药品耗材招标采购制度改革。参照国家组织药品集中采购试点工作做法，在部分地区开展“带量带预算”集中采购试点，切实降低部分虚高药品价格。当前，医用耗材价格虚高、过度使用问题，成为增加人民群众负担的主要因素，也是医改进入深水区必须啃下的“硬骨头”。我省今年将推进治理医用耗材改革。按照“促降价、防滥用、严监管、助发展”的思路，推广省内先行地区医用耗材招采经验，创新医用耗材集中采购机制，全力构建阳光采购平台，实现药品物流供应、医院HIS系统的对接，国管平台、医保、药监系统连接，全程实时监管、信息流畅。

改革医疗服务价格管理方式，建立招标采购价格、检验检查费用控制与医疗服务价格调整相联动的动态调整机制，强化价格政策与医保支付的衔接联动，规范并降低部分检验类医疗服务项目价格，调整部分儿童专科、麻醉类、精神类等医疗服务项目价格，有效控制医药费用不合理增长，保障医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众医疗负担总体不增加。

年内江苏与上海门诊刷卡互通

去年9月，长三角地区试点异地就医门诊费用直接结算。徐州、南通、盐城成为首批试点城市。省医疗保障局局长周英说，今年我省将进一步深化这一试点，年底前实现所有统筹区与上海门诊直接结算。

与上海实现门诊刷卡互通后，省内参加职工保险或居民保险的四类人员(异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及确需异地转诊人员)在参保地备案后，按转诊和分级诊疗的规定，可在上海15家三级医院以及金山区、松江区部分社区卫生服务中心享有异地就医门诊费用直接结算待遇。

为提高跨省异地就医住院费用直接结算效率，我省今年将建设省级异地就医结算管理平台。去年全省双向跨省异地就医住院直接结算人次和费用同比分别增长8.7倍和8.5倍，跨省异地就医联网医疗机构数居全国第二，有效减除跨省异地就医人员“跑腿垫资”的压力。

对于贫困人口，医保部门将充分利用职能整合优势，立足应保尽保，建立健全财政补助和个人缴费相结合的城乡居民医保制度，对医疗救助对象参保个人缴费部分予以全额资助，努力实现“一人不漏、一户不落”。对医疗救助对象、建档立卡低收入人口采取待遇倾斜政策，大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5-10个百分点。更加注重基本医保、大病保险、医疗救助、长护保险、商业保险等不同层次保障的合理衔接，多层级有效解决好“支出型”致贫返贫等突出难题。(黄红芳)

责任编辑：焦文佳